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　　國家衛計委2017年首場例行新聞發布會就拋出了今年醫改的第一記重磅改革措施。

　　與以往僅有衛計委人士出席不同，1月9日的這次會議多了幾位來自各部委及醫改層面的嘉賓，其中包括國家醫改辦、國家食藥監總局，以及國家稅務總局和福建省醫保辦等相關負責人。

　　這次的發布會主要是向外界解讀《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)的通知》(下稱《意見》).

　　這標志著，生根7年、落地福建的醫藥“兩票制”改革，正式向全國推行。與現階段我國冗余繁雜的醫藥生產流通層級不同，“兩票制”通俗地講是指藥品生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票。

　　在“兩票制”施行之后，原來分散的過票，現在變成集中過票，而生產企業、外資企業的內部會形成新的過票，這勢必給監管部門帶來難度。

　　“如果單單實行‘兩票制’，解決不了根源性問題。”福建省三明市醫改辦副主任、市食藥監局副局長陳春平在接受時代周報記者采訪時表示。

　　在陳春平看來，這需要通過稅務部門對現在稅票倒查機制、藥品價格追溯機制，“要發揮信息化、大數據的作用才能現實，靠人工很難查”。

　　事實上，此次“兩票制”得以全國推行，背后正是國務院醫改領導小組辦公室、國家衛計委、國家稅務總局和國家食藥監總局等8部委聯名簽署出臺的結果。

　　“整個治理需要各個部門動‘腦子’，讓老百姓能夠得到更多的實惠。”福建省財政廳副廳長、醫保辦主任詹積富接受時代周報記者采訪時指出。

　　試推7年終落地

　　國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在發布會開場時指出，“兩票制”的目的是減少藥品流通環節，使中間加價透明化，進一步推動降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

　　《意見》對兩票制的生產企業界定為：藥品生產企業或科工貿一體化的集團型企業所設立的僅銷售本企業(集團)藥品的全資或控股商業公司(全國僅限一家商業公司)；境外藥品國內總代理(全國僅限一家)。而藥品流通集團型企業內部向全資(控股)子公司或全資(控股)子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發票。

　　《意見》還明確了實施范圍，即公立醫療機構藥品采購中要逐步實行，并鼓勵其他醫療機構推行。另外，還允許“三票”，即藥品流通企業為特別邊遠、交通不便的鄉(鎮)和村級醫療衛生機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。

　　最早在福建省落地的“兩票制”改革，最終將走向全國。現存的說法是，2009年1月，中央六部委在《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》(衛規財發[2009]7號)中，率先提出了“兩票制”政策的原則性規定。

　　改變醫藥流通環節的“游戲規則”，相當于動了利益集團的奶酪。由于后續推進乏力，僅有福建省真正制定并實施了“兩票制”政策。

　　2009年，福建開始在全省藥品采購供應工作中執行“兩票制”制度，明確藥品采購由藥品生產企業直接投標，繞開中間環節，實行統一采購、統一定價和統一配送。

　　此外，還明確配送費控制標準，減少流通環節，擠掉藥價虛高水分，有效打擊藥品流通的底價包銷、過票洗錢等行為，有效控制藥品的虛高價格。

　　“從我們的實踐來看，在去灰色、堵浪費、降藥價這塊，已經取得了成效。”陳春平對時代周報記者表示。

　　據陳春平介紹，三明市現在的藥占比從原來醫院總收入的60%左右，變成20%左右，“我們原來公立醫院還沒改革之前，藥占比是45%-48%，現在到2016年只有23%，也就是降了一半，這個就是效果。”

　　近年來持續爆發的醫藥領域腐敗問題，被指是老百姓看病難看病貴的根源，更影響著“健康中國”的戰略實施。2016年3月震驚全國的山東5.7億元非法疫苗案，就是一個在醫藥流通環節典型的掛靠走票洗錢案例。

　　醫藥流通領域的改革得到了來自決策層的高度重視。2016年4月，國務院常務會議審議深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務時，明確要求推行從生產到流通和從流通到醫療機構各開一次發票的“兩票制”。

　　2016年8月的全國衛生與健康大會也提出實施藥品采購“兩票制”改革；10月，在《中辦國辦轉發的通知》中，推廣了福建等地公立醫療機構藥品采購“兩票制”的經驗。

　　2016年12月30日，中央全面深化改革領導小組召開第31次會議研究進一步改革完善藥品生產流通使用政策，再次強調要推行藥品購銷“兩票制”改革。

　　稅務部門是“兩票制”關鍵

　　作為綜合醫改的試點省份，福建在“兩票制”推行方面最有經驗。在研究醫改多年的陳春平看來，通過“兩票制”改革，對藥品的供給側結構性調整大有裨益。

　　“現在我們的藥品供過于求，導致流通秩序混亂，還有造成藥價的虛高，實行兩票制以后，會改變現行層層代理的銷售模式，原來生產企業低價招商代理的問題，可以得到很好的解決。”陳春平告訴時代周報記者。

　　然而上有政策，下有對策，藥企又有了新的“花樣”。

　　“在‘兩票制’的情況下無法過票洗錢，于是要求生產企業高價出票，他們用自己創辦的廣告公司、會議公司等提供的虛假會議、廣告發票從生產企業洗錢。”福建省醫保辦藥械采購配送監管處處長張煊華在發布會上分享經驗時指出。

　　張煊華所說的“他們”，指的是“原來的醫藥代表”，可能會通過咨詢公司、廣告公司、旅游公司來過票洗錢。“比如一個小旅游公司一年有幾千萬，甚至幾個億的(發票)，那這肯定是有問題。”陳春平告訴時代周報記者，實施“兩票制”以后，稅務部門肯定要加大增值稅發票的檢查力度。

　　陳春平指出，這就需要建立稅收體系“倒查機制”，現在(倒)查(發票)難度較大，“我們現在還是去查票據，通過人工去翻，效率很低”。

　　事實上，此次“兩票制”的出爐，確有稅務部門的參與。簽署《意見》的八部委中，就包括國家稅務總局，該局貨物勞務稅司副巡視員張衛，當天亦出席發布會。

　　目前，稅務總局已對增值稅發票管理系統進行了全面升級和改造，新的系統自2015年開始在全國推行，可及時、準確、完整地獲取發票的信息。

　　2017年1月1日起，國家稅務總局還開通了全國增值稅發票查驗平臺，無論單位還是個人都可以通過這一平臺查驗到無論何地開具的增值發票，查驗信息包括清單在內的全票面信息。

　　“以醫院購進藥品發票為例，可通過查驗平臺對發票中的開票日期、購銷雙方的信息、藥品名稱、藥品的規格型號、數量、單價、金額等內容進行全面的查驗。”張衛表示。

　　“現在我們的檢查手段還跟不上，上次在北京開會，提出國家層面要信息化，提高監管效率，只要電腦導進去可以倒查幾年的發票。”陳春平告訴時代周報記者。

　　改革的路徑是逐步摸索出來的。早年在福建三明，還有醫改人士認為藥品購銷活動中的票據管理不是藥監部門的事。

　　“這是認識上的錯誤，要查藥品的合法渠道，除了要查資質證明以外，還要查藥品的合法性，必須要查稅票，才能保證藥品進入正常的流通渠道。”陳春平指出，“這很關鍵，比如涉及虛開增值稅發票，可以通過檢查的線索交給稅務部門去處理，過程中部門之間必須形成合力。”

　　僅“兩票制”難解根源問題

　　過去的2016年是“十三五”深化醫療體制改革的開局之年，且醫藥流通領域的亂象頻繁被曝光，在這樣的背景下，國家出臺新的指導性文件，且后續層層推進。

　　據梁萬年介紹，2017年要全力推進11個綜合醫改試點省和200個公立醫院改革試點城市，要按照“兩票制”的要求來推行，也鼓勵其他地區積極推進。《意見》也明確提出，“兩票制”爭取2018年在全國推開。

　　然而“兩票制”到底能否擠出藥價里的水分，讓老百姓得到最終實惠，還存在不確定性。

　　據時代周報記者觀察了解，三明醫改之所以能走在改革前列，不僅是“兩票制”之功，其背后還有一套“組合拳”。

　　三明醫改的第一步就是改變以往“九龍治水”的局面，實行管理體制改革，由三明市一把手親自掛帥，建立健全醫改領導小組，理順管理體制，打破多頭管理局面。

　　在陳春平看來，實行“兩票制”肯定有助降低藥價，它主要是起調動作用，必須配合“聯合限價采購”才能實現。

　　三明的具體做法是，在“聯合限價采購”出臺后，“兩票制”馬上跟上，改善流通渠道、環節多的問題，壓縮流通渠道。

　　“兩票制”施行之后，將醫藥、醫保和醫療管理統一起來，即“三醫聯動”，統籌推進公立醫院分配機制、補償機制、考核機制、藥品采購、醫院管理、醫保基金管理等方面的綜合改革。

　　目前，福建省正在著手改變采購規則，從招標采購改為聯合限價陽光采購。同時，該省還按照“四通用”的規則，即通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝，重新編制醫保目錄和藥品采購目錄，實行以醫保支付結算價為基礎的藥品聯合限價陽光采購。

　　“我們的改革政策都是配套的，綜合改革才能出綜合效益。”陳春平告訴時代周報記者。

　　據時代周報記者不完全統計，截至目前，共有福建、廣東、湖南、湖北、安徽、重慶、四川、河北、陜西、青海等12個省份出臺兩票制文件或已有相關政策文件提及兩票制。