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中國網財經1月12日訊(記者 郭偉瑩) “北京普惠健康保”自2022年1月1日保障正式生效以來，理賠服務正有序開展。1月12日，據“北京普惠健康保”項目組消息，一位既往癥患者申請特藥理賠后獲得27899.4元賠付款，成為“北京普惠健康保”的首位理賠者。從線上提交理賠申請，到發放賠付款，用時不到24小時。

既往癥患者獲特藥賠付

周先生(69歲)以既往癥身份投保，2020年9月確診腦膠質母細胞瘤，在北京天壇醫院多次門診/住院治療，2022年1月4日于天壇醫院就診，醫生開具處方“愛普盾電場貼片電場治療”，并在“北京普惠健康保”指定藥店北京信海科大藥房購買愛普盾白＋黑各20片。周先生于1月11日11時10分通過“北京普惠健康保”微信公眾號提交線上理賠申請事后報銷，僅4小時收到審核結果通知。本次用藥在“北京普惠健康保”國內特藥清單內并符合適應癥范圍。在扣除4萬元年度免賠額后，按保單約定的既往癥人群30%比例賠付，在提交申請次日的上午10時10分許，便收到了賠付款27899.4元。

“我父親這個病一個月需要大概40張貼片，1年自費購買4次，每次花費13.2萬元。以往的商業保險都不保既往癥，現在有了北京普惠健康保，這次賠了，后續還能繼續賠付，預計一年能省15萬元，能幫我們家減輕一些經濟負擔。”周先生女兒告訴記者。

“北京普惠健康保”首筆理賠的患者家屬在辦理理賠手續 圖片由“北京普惠健康保”項目組提供

膠質母細胞瘤是最常見的原發性腦腫瘤，腫瘤電場治療是一種通過便攜式、無創的醫療器械實施的療法，已經成為繼手術、放療、藥物療法之后的全新腫瘤治療手段。此次特藥理賠已扣除年免賠額4萬元，之后周先生再次申請國內特藥理賠皆不會扣除免賠額，保險責任內皆按照30%賠付，可進一步減輕了家庭經濟負擔。

線上申請理賠更便捷

據“北京普惠健康保”項目組消息，截至1月10日，“北京普惠健康保”共受理報案件數113件，其中醫保外責任占比84%，特藥責任占比16%。用戶咨詢主要集中在保障范圍、理賠流程、理賠時效等方面。

“北京普惠健康保”一年保費195元，涵蓋醫保目錄內外三重保障：一是醫保目錄內住院+門診個人自付費用，最高保額100萬元；二是醫保目錄外住院個人自費費用，最高保額100萬元；三是100種海內外高額特藥費用，其中25種國內特藥保額為50萬元，75種國外特藥保額為50萬元。只要符合賠付條件，免賠額以上的部分皆可按保險責任約定比例賠付。

針對醫保內理賠，醫保內保障(自付一+自付二)與大病保險實現一站式結算，保單生效次年3-4月份，保險公司依據醫保系統推送的大病支付數據，扣除醫保及大病支付金額，與大病保險同步支付，無需參保人申報，為其提供更加便利的理賠服務。賠付完成后會以短信的形式通知參保人。

針對醫保外理賠，參保人可關注“北京普惠健康保”微信公眾號，依次點擊底部菜單欄【理賠專區＞我要理賠】線上提交材料申請理賠。

針對25種國內特藥理賠，參保人持規定醫院開具的處方可在指定醫院或藥店購藥，事后通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上報銷，也可用藥前申請在指定藥店購藥，可送藥上門，只需支付參保人應自行承擔的部分，享受免墊付的特藥服務。

針對75種國外特藥理賠，參保人無需出國，在指定醫療機構就醫(含博鰲恒大國際醫院、博鰲超級醫院、博鰲國際醫院、海南省人民醫院樂城院區、海南省婦女兒童醫學中心樂城分院)可通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上正常申請理賠；也可用藥前申請到指定醫療機構就醫，可申請特藥費用墊付，只需支付參保人應自行承擔的部分。

需要申請理賠的參保人可關注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號在線申請理賠，或撥打官方客服電話400-076-1788咨詢。

北京普惠健康保保障范圍