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國家醫(yī)保局日前發(fā)布《關(guān)于開展個人醫(yī)保云建設(shè)試點(diǎn)申報工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》明確，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于深入實(shí)施“人工智能+”行動的意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快場景培育和開放推動新場景大規(guī)模應(yīng)用的實(shí)施意見》，創(chuàng)新醫(yī)保管理工作方式，推動人工智能等新技術(shù)在醫(yī)療保障領(lǐng)域的深度融合與有序應(yīng)用，探索構(gòu)建覆蓋全人群、全周期、全場景的智慧醫(yī)保管理新范式，決定開展“個人醫(yī)保云”建設(shè)試點(diǎn)申報工作。

《通知》提出，將以全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)要素為核心驅(qū)動，遵循“要素歸集、資源整合、智能應(yīng)用、多方賦能”的建設(shè)路徑，構(gòu)建省（市）域個人醫(yī)保云。通過匯聚、治理和應(yīng)用多維度的個人醫(yī)保健康數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)繪制包含個人醫(yī)保健康檔案、財務(wù)檔案、信息檔案等的個人醫(yī)保畫像，并將其轉(zhuǎn)化為參保人可享、可感的智能化服務(wù)，為發(fā)展新型醫(yī)療服務(wù)、智慧養(yǎng)老、健康保險等產(chǎn)業(yè)提供支撐，為全國醫(yī)保數(shù)智化發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。

通過試點(diǎn)，形成一批架構(gòu)科學(xué)、數(shù)據(jù)鮮活、應(yīng)用實(shí)效顯著的個人醫(yī)保云建設(shè)與運(yùn)營模式。堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)、急用先行，鼓勵試點(diǎn)地區(qū)在筑牢數(shù)據(jù)與安全底座的前提下，優(yōu)先推動業(yè)務(wù)流程清晰、技術(shù)路徑成熟、群眾感知明顯的服務(wù)場景快速落地，形成可示范、可推廣的階段性成果。在此基礎(chǔ)上，穩(wěn)步拓展全時（院內(nèi)精準(zhǔn)時點(diǎn)數(shù)據(jù)與院外日常生活中健康數(shù)據(jù)等）、全域（跨區(qū)域就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)等）、全維（各維度健康數(shù)據(jù)如體檢機(jī)構(gòu)、健康傳感器數(shù)據(jù)等）、全生命周期（從出生到老年全階段健康數(shù)據(jù)等）醫(yī)保健康數(shù)據(jù)覆蓋，打造一批示范性強(qiáng)的“人工智能+醫(yī)療保障”應(yīng)用場景，促進(jìn)“醫(yī)保+”產(chǎn)業(yè)生態(tài)協(xié)同發(fā)展，提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平和參保個人健康獲得感。

《通知》明確了試點(diǎn)內(nèi)容。試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)緊密圍繞總體目標(biāo)，結(jié)合本地數(shù)據(jù)基礎(chǔ)、技術(shù)條件和業(yè)務(wù)需求，提出具有創(chuàng)新性、可行性的建設(shè)方案。重點(diǎn)內(nèi)容包括但不限于：

（一）夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，繪制個人醫(yī)保畫像

深化醫(yī)保數(shù)據(jù)治理。基于全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，全面、實(shí)時匯聚并治理區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的診療、結(jié)算、藥品耗材使用等核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，建立常態(tài)化數(shù)據(jù)質(zhì)控與治理機(jī)制，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

拓展醫(yī)保數(shù)據(jù)來源。依法依規(guī)探索匯聚公共衛(wèi)生、健康管理等數(shù)據(jù)。重點(diǎn)對接處理可穿戴設(shè)備、家庭智能監(jiān)測設(shè)備、體檢機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)等，促進(jìn)“院內(nèi)就醫(yī)結(jié)算時點(diǎn)數(shù)據(jù)”與“院外健康傳感器時期數(shù)據(jù)”的有效融合。

構(gòu)建動態(tài)多維畫像。運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人構(gòu)建多維度個人畫像，并動態(tài)更新。包括個人醫(yī)保健康檔案，整合既往病史、既往手術(shù)史、過敏史、診療記錄、健康監(jiān)測數(shù)據(jù)等，支持健康風(fēng)險提示與就醫(yī)參考；個人醫(yī)保財務(wù)檔案，集成參保繳費(fèi)、就醫(yī)支出、賬戶收支等情況，提供費(fèi)用分析與醫(yī)療保障建議；個人醫(yī)保信息檔案，歸集基本信息、親情關(guān)系、信用記錄等，支撐服務(wù)關(guān)聯(lián)與信用體系建設(shè)。同時，基于上述個人醫(yī)保檔案數(shù)據(jù)，運(yùn)用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為參保人提供個人醫(yī)保畫像綜述，全面總結(jié)享受醫(yī)療保障服務(wù)的情況，提出個性化健康建議。

（二）探索賦能場景，推動典型應(yīng)用落地見效

鼓勵地方結(jié)合自身優(yōu)勢，積極探索，特別是在業(yè)務(wù)流程優(yōu)化和提升群眾就醫(yī)便捷度方面率先形成服務(wù)能力。方向可包括但不限于：推進(jìn)智能化醫(yī)保服務(wù)。探索醫(yī)保智能客服、就醫(yī)引導(dǎo)、保障方案優(yōu)化、與商保快速理賠、工會互助、慈善救助銜接等服務(wù)。提升全流程就醫(yī)體驗(yàn)。依托醫(yī)保碼，為參保人提供掛號、候診、檢查、結(jié)算等關(guān)鍵就醫(yī)節(jié)點(diǎn)的實(shí)時信息通知與狀態(tài)查詢服務(wù)，并通過醫(yī)保碼實(shí)現(xiàn)身份驗(yàn)證、業(yè)務(wù)辦理與醫(yī)保結(jié)算等功能銜接。開啟全生命周期健康管理。基于個人醫(yī)保健康檔案，為參保人提供慢病管理、健康監(jiān)測、風(fēng)險預(yù)警等健康促進(jìn)服務(wù)。探索數(shù)據(jù)賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展。在合法合規(guī)、安全可控和嚴(yán)格脫敏的前提下，探索為醫(yī)工結(jié)合、AI賦能、醫(yī)藥研發(fā)、商業(yè)健康保險、智慧養(yǎng)老、健康管理等產(chǎn)業(yè)提供匿名化、群體性的數(shù)據(jù)洞察與分析服務(wù)，促進(jìn)產(chǎn)業(yè)鏈協(xié)同創(chuàng)新。

（三）筑牢安全防線，健全醫(yī)保協(xié)同治理體系

健全安全隱私保護(hù)體系。嚴(yán)格執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全與個人信息保護(hù)法律法規(guī)，建立覆蓋數(shù)據(jù)全生命周期的安全防護(hù)與權(quán)限管理體系。建立協(xié)同運(yùn)營機(jī)制。探索建立與相關(guān)部門的常態(tài)化數(shù)據(jù)共享與業(yè)務(wù)協(xié)同流程。明確與各服務(wù)渠道合作方的權(quán)責(zé)邊界、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與運(yùn)營規(guī)則。

《通知》明確試點(diǎn)時間為2026年2月至2026年12月。國家醫(yī)保局將針對試點(diǎn)加強(qiáng)跟蹤指導(dǎo)與技術(shù)支持。鼓勵試點(diǎn)地區(qū)在實(shí)施過程中，對條件成熟的場景加快部署，盡早讓群眾受益。

(來源:人民日報客戶端)